蒙城縣人民政府辦公室關于印發蒙城縣2011年新型農村合作醫療補償實施方案的通知
2011-01-14

各鄉、鎮人民政府,莊周、漆園辦事處,白楊林場,范集工業園區,縣政府各部門、各直屬機構:

  《蒙城縣2011年新型農村合作醫療補償實施方案》已經縣政府研究同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。

 

二○一○年十二月二十二日

    

蒙城縣2011年新型農村合作醫療補償

實 施 方 案

 

  根據省衛生廳、財政廳、民政廳《安徽省新型農村合作醫療補償方案(2011版)》要求,結合我縣新農合運行情況,本著科學合理使用新農合基金,提高補償比例,擴大受益面的精神,特制定本方案。

  一、基本原則

  (一)著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診;確需住院的,首選當地基層定點醫療機構住院。

  (二)對必須到省市級大醫院診治的疑難重病,進一步提高其實際補償比例,切實減輕大病患者經濟負擔,有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現象的發生。

  (三)以收定支,收支平衡,略有節余;以住院補償為主、兼顧門診受益面;相對統一,分類指導,盡力保障,規范運行。

  二、基金用途

  新農合基金只能用于參合農民醫藥費用的補償,不得用于經辦機構工作經費及購買商業醫療保險等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。

  新農合基金由兩部分構成:

  (一)統籌基金。

  統籌基金是用于補償參合農民住院和門診醫藥費用的基金,占基金總額的90%,分為住院統籌基金和門診統籌基金兩部分。其中,住院統籌基金原則上占統籌基金的80%,門診統籌基金原則上占統籌基金的20%。

  (二)風險基金。

  風險基金是從總基金中提取的專項儲備資金。風險基金原則上保持在全縣當年籌資總額的10%。提取后,由省級財政按規定統一管理使用。

  三、定點醫療機構分類

  全省內新農合定點醫療機構分為五類,分類設置住院補償比例以及起付線。

  Ⅰ類:鄉鎮衛生院及在鄉鎮(不含城關鎮)執業的一級醫療機構。

  Ⅱ類:在縣城執業的二級以下(含二級)醫療機構和縣直醫療機構。

  Ⅲ類:在省轄市城區執業的二級以下(含二級)醫療機構和省屬二級醫療機構;被省衛生廳評定為“三級醫院”的縣級醫院;2010年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬二級醫院平均水平的Ⅱ類醫院。

  Ⅳ類:在省轄市城區執業的三級醫院(含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院;含三級綜合和三級專科);2010年次均住院醫藥費用水平已經超過全省市屬三級醫院平均水平的Ⅲ類醫院。

  Ⅴ類:被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構;因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。其他無法對應前四類的醫療機構可參照或低于Ⅴ類執行。

  四、住院補償

  (一)起付線和補償比例。

  1.縣內Ⅰ類醫療機構(鄉鎮一級衛生院)的起付線為100元,補償比例為75%。

  省內Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類醫療機構的起付線和補償比例按省衛生廳〔2010〕51號文件確定的標準執行。

  本縣Ⅱ類醫療機構的起付線分別為蒙城縣第一人民醫院390元,蒙城縣第二人民醫院420元,蒙城縣中醫院380元,其他在本縣城執業的二級及以下定點醫療機構起付線為300元,補償比例均為65%。

  2.參合者年內多次住院,分次計算起付線,起付線以下費用個人自付。對重點優撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。

  3.鑒于新農合基金承受能力有限以及制度設計的公平性、普惠性的理念,任何特殊情況下的由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過80%。

  (二)大病保底補償。

  參合農民在各定點醫療機構發生的醫療費用,如按住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比,低于30%的,則按“保底補償”的有關規定執行。

  保底補償是對不同額度的住院醫藥費用實行“分段保底補償”,計算方法為住院費用5萬元以下的,其超過起付線的費用在省內定點醫院按35%執行,省外定點醫院按30%執行;住院費用5-10萬元段,保底補償比例均為40%;10萬元以上的部分保底補償比例均為50%。

  各費用段的保底補償比例如下表:

   (三)住院補償封頂線。

  參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額為10萬元。

  (四)住院分娩補助(補償)。

  參合產婦住院分娩(含手術產)定額補助300元。分娩合并癥、并發癥,其可補償費用的1萬元以下的部分按30%的比例給予補償,1萬元以上的部分按同級醫院疾病住院補償比例執行,但不再享受定額補助。

  (五)意外傷害住院補償(不實行即時結報)。

  1.對有責任的各種意外傷害(如:交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠(場)或工地作業時負傷等等),新農合基金不應給予補償。

  2.因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院,按疾病住院補償政策執行,申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。

  3.申請外傷住院補償均須提供其二代身份證(就診證)、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷復印件(加蓋經治醫院公章),并如實填寫《蒙城縣新農合意外傷害審批表》,供新農合經辦機構調查備用。

  縣級新農合經辦機構應到經治醫療機構、事發現場、相關執法部門和申請補償者居住地、打工地進行調查核實,排除責任外傷。

  4.對調查后仍無法判定有無責任的意外傷害,其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分,按30%的比例給予補償,年度封頂1萬元。

  5.對于70周歲以上的老人和7周歲以下的兒童發生的無他方責任的意外傷害,按疾病住院補償政策執行。

  6.兌付意外傷害住院補償款之前,應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、就診證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況公示一個月。公示結束后無異議,無舉報,方可報補。

  (六)轉院有關規定。

  轉往縣外就醫的,實行轉診備案制度。由經治醫生提出轉院理由,填寫《轉診轉院審批表》,經分管院長同意,由合管科報縣合管局備案,醫療終結后,須攜帶正式電腦醫藥費發票、住院病歷復印件、詳細的醫療收費清單、出院小結和轉診轉院審批表等,到轉出的定點醫院結算,領取補償金。

  (七)異地(急診)住院有關規定。

  參合人員外出務工、探親、就學、經商等異地(急診)住院,須選擇當地新農合定點醫療機構就診,同時于3個工作日內與參合鄉鎮定點醫療機構聯系(通過電話、電報、信  函、傳真、電子郵件等形式),定點醫療機構報縣農合局登記備案。治療終結后,憑醫院住院病歷復印件、正式電腦發票、出院小結、詳細的醫療費用清單等,到參合鄉鎮定點醫院結算,領取補償金。

  五、門診補償

  (一)慢性病門診補償。

  1.常見慢性病門診補償不設起付線,其可補償費用的補償比例為50%。慢性病年度累計補償總額為2500元。常見慢性病參合患者在縣、鄉、村三級定點醫療機構就診時,實行即時結報,單次封頂。封頂額度縣級為100元,鄉、村兩級為40元。

  常見慢性病包括以下病癥:高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、心臟病并發心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(減退)、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、慢性盆腔炎及附件炎、腰椎間盤突出。

  2.特殊慢性病的門診補償不設起付線,其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行,可每季度累計結報一次。

  特殊慢性病包括以下病癥:再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后、風濕性心臟病等。

  3.上述常見慢性病和特殊慢性病(以下合稱“慢特病”)的可補償費用是指針對該病必須(或專用)的藥品、檢查和治療項目的費用。組織由縣二級以上醫院的臨床專家對常見慢性病制定“基本治療方案”和“管理方案”,規定就診醫院級別、可報的藥品、檢查和治療項目費用。“慢特病”的鑒定和認定程序要嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

  (二)普通門診補償。

  普通門診補償必須嚴格實行“按比例補償”,單次補償額度封頂為20元。

  本年度,門診補償累計限額為本戶當年個人繳納籌資總額的2倍,即家庭參合人口數乘以60元。同時,家庭成員之間可以互相調劑使用。

  普通門診補償與慢性病門診補償只限在縣內縣、鄉、村三級新農合定點醫療機構。

  各定點醫療機構普通門診補償比例及有關規定如下表:

  六、其他補償

  (一)參合者在日常生活工作中,因動物致傷,在定點醫療機構治療的費用,每人定額補償100元。

  (二)住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目,單次(項)特殊檢查(治療)費用按80%計入可補償費用;單次(項)特殊治療性的材料費用,國內生產的材料按70%、進口材料按50%計入可補償費用。腎透析及惡性腫瘤放療的治療費用按100%計入可補償費用。

  (三)控制定點醫療機構“新農合藥品”目錄外用藥費用占住院藥費的月平均比例:鄉鎮定點醫療機構不得超過5%,縣級定點醫療機構不得超過10%,省市級定點醫療機構不得超過25%。對超過規定比例的目錄外藥費,縣新農合經辦機構從回復其“即時結報”墊付款中扣除。

  (四)鼓勵參合病人在上級醫院診斷明確后到下級醫院住院診治。在下級醫院住院前3日內或住院期間到上級醫院所做的與病情相關的檢查費用,一并按下級醫院補償標準補償。

  (五)鼓勵家長為預期在參合年度出生的孩子提前繳納參合資金,孩子在參合年度的醫藥費用補償政策同前文。籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間發生的醫療費用,計入其母親當次住院分娩費用,比照“分娩并發癥”補償;但其母親分娩出院后,該嬰兒再次住院的費用不予補償。

  (六)參加新型農村合作醫療的持證下肢殘疾人在指定裝配機構裝配假肢的,下肢假肢按35%的比例給予補助,最高補助額每具大腿假肢為1200元,每具小腿假肢為600元。7周歲以下(含7周歲)聽力障礙兒童在指定裝配機構配備助聽器的,按35%的比例給予補償,最高補助額為1800元。

  (七)參加新型農村合作醫療的10周歲以下(含10周歲)苯丙酮尿癥(PKU)患兒,在指定的定點醫療購買用于治療用的低苯丙氨酸食品費用,四氫生物喋呤缺乏癥患兒治療用四氫葉酸和神經遞質藥物費用,按30%報銷比例從新農合基金中補償。

  (八)自行購買商業醫療保險的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院,可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償,補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加其他類型的國家基本醫療保險制度的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院,憑住院醫藥費用發票原件申請補償。

  (九)新農合基金與醫療救助基金對0-14歲周歲(含14周歲)的白血病患者及0-14歲周歲(含14周歲)的先天性心臟病患者實行重大疾病按病種付費。即:對每例白血病患兒首次誘導加鞏固化療或造血干細胞移植術治療,新農合基金按定額的70%、城鄉醫療救助基金(含社會捐助)按定額的20%,支付補償金;對每例先天性心臟病患兒外科手術治療或介入治療,新農合基金按定額的50%、城鄉醫療救助基金(含社會捐助)按定額的20%,支付補償金。

  符合條件的參合患者憑二級及以上醫院的診斷證明及其他有效證件到縣農合局辦理轉診手續,到省級衛生行政部門批準的定點醫療機構救治,方可報補。同時,重大疾病患者領取的定額補償金,不計入患者當年新農合封頂線計算基數。

  (十)《安徽省新農合報銷藥品目錄(2010年版)》內的藥物,均納入新農合補償范圍。

  (十一)不予支付和支付部分費用項目按《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍》(皖衛農〔2006〕128號)文件規定的項目執行。

  (十二)參合患者到各級各類定點醫療機構就診報補時,須攜帶二代身份證、戶口本或就診證等有效證件。

  七、有關要求

  (一)對年度支出的新型農村合作醫療補償費用,結算到12月31日止,并于下年度3月31日前全部結清,逾期不再辦理;對跨年度治療未終結的,按次年新方案執行。

  (二)自2011年起,連續繳費5年以上者,其住院費用補償比例在現行補償比例的基礎上提高5個百分點,中斷繳費的重新計算。

  (三)本方案從2011年1月1日起執行。以前年度下發的新農合實施方案,凡與本方案規定相沖突的內容不再執行。

  (四)本方案由蒙城縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。


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